Logo
Home / E-konsultacja / Ankieta uzupełniająca

Ankieta uzupełniająca

Dane pacjenta

Imię i nazwisko
Numer PESEL

Wywiad podstawowy

Podaj nazwę zażywanego leku wraz z dawkowaniem
Jak często zażywasz wnioskowany lek?
Od jak dawna jesteś leczony/a tym lekiem?
Czy posiadasz dokumentację medyczną
Czy występują u Ciebie jakieś inne objawy towarzyszące podczas stosowania w/w leku?
Jakie inne leki aktualnie zażywasz i w jakich dawkach?
Podaj datę ostatniej konsultacji lekarskiej

Informacja odnośnie ostatnich recept

Kiedy otrzymałeś/aś ostatnią receptę na wnioskowany lek lub lek o podobnym działaniu
Ile opakowań w/w leku zużyłeś/aś w ciągu bieżącego roku kalendarzowego
Czy posiadasz dostęp do IKP (Internetowego Konta Pacjenta)

Wywiad rozszerzony

Czy kiedykolwiek chorowałeś/aś na jakiekolwiek choroby psychiczne?
Czy obecnie znajdujesz się pod opieką psychiatryczną? Czy jesteś w trakcie leczenia psychiatrycznego?
Czy członek Twojej rodziny cierpi na jakąkolwiek chorobę psychiczną?
Czy przyjmujesz leki o działaniu psychoaktywnym?
Czy pojawiały się u Ciebie w przeszłości któreś z poniższych sytuacji?
Czy cierpisz na jakiekolwiek zwyrodnienia stawów lub choroby kręgosłupa?
Czy kiedykolwiek cierpiałeś/aś na przewlekłe, silne bóle głowy?
Czy kiedykolwiek cierpiałeś/aś na choroby układu nerwowego lub mózgu?
Czy byłeś/aś kiedykolwiek leczony/a lub miałeś/aś problemy z nadużywaniem alkoholu?
Czy byłeś/aś kiedykolwiek leczony/a lub miałeś/aś problemy z używaniem narkotyków?
Czy stosowałeś/aś kiedykolwiek substancje określane mianem dopalaczów?
Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.
Właścicielem portalu jest Code Clinic Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie wykonująca Działalność Leczniczą pod numerem 000000234452
› Polityka prywatności
› Regulamin serwisu
› Skontaktuj się z nami
› Mapa strony